2009年参阅案例：徐赤卫、冯学礼诉中国平安人寿保险股份有限公司陕西分公司保险合同纠纷案

要点提示

宣告死亡与自然死亡产生相同的法律后果；人寿保险合同条款规定的除外保险责任中虽不包括宣告死亡的情形，保险人仍应承担理赔责任；对保险合同条款有争议的，人民法院应作出有利于被保险人和受益人的解释；对格式条款的理解发生争议的，应当按照通常理解予以解释，对格式条款有两种以上解释的，应当作出不利于提供格式条款一方的解释。

案例索引

一审：西安市雁塔区人民法院（2007）雁民二初字第712号民事判决书（2007年9月27日）

二审：西安市中级人民法（2008）西民四终字第029号民事判决书（2008年1月29日）

案情

原告（二审上诉人）：徐赤卫，女，1959年5月23日出生，汉族。

原告（二审上诉人）：冯学礼，男，1958年10月26日出生，汉族，系徐赤卫之夫。

被告（二审被上诉人）：中国平安人寿保险股份有限公司陕西分公司（以下简称平安人寿保险陕西分公司）。

冯学礼、徐赤卫系冯志刚之父母，1997年3月30日徐赤卫作为投保人为其子冯志刚在平安人寿保险陕西分公司处投保5份少儿终身平安保险，被保险人及受益人均为冯志刚，徐赤卫依约交纳了相应保险费。被保险人冯志刚于1984年1月6日出生，2001年10月23日外出打工后下落不明，经徐赤卫申请，西安市灞桥区人民法院于2007年3月8日作出（2006）灞民特字第418号判决，宣告冯志刚死亡。徐赤卫持有的中国平安保险公司少儿终身平安保险条款（试行）第五条第（6）项中约定：“被保险人在保险单生效时起至22周岁前因意外伤害事故死亡，给付死亡保险金6000元，保险责任终止；若被保险人在22周岁至25周岁期间因意外事故死亡，给付死亡保险金10000元，保险责任终止”；平安人寿保险陕西分公司提供的中国平安人寿保险股份有限公司少儿终身幸福平安保险条款第五条第（6）项约定：“被保险人在保险单生效时起至22周岁前因意外伤害事故死亡，给付死亡保险金6000元，保险责任终止；若被保险人在22周岁至25周岁期间因意外伤害事故死亡，给付死亡保险金10000元，保险责任终止”。平安人寿保险陕西分公司未提供证据证明该保险条款的具体实施日期。徐赤卫、冯学礼在二审期间提交了2007年3月理赔保险申请书一份，证明平安人寿保险陕西分公司工作人员同意在冯志刚被宣告死亡情况下予以理赔，但平安人寿保险陕西分公司嗣后又反悔的事实。平安人寿保险陕西分公司认为该理赔保险申请书字迹不清楚，且不属新证据，不予质证。

徐赤卫据此向平安人寿保险陕西分公司提出理赔申请，平安人寿保险陕西分公司以理赔申请不符合保险合同约定为由拒绝赔偿。原告徐赤卫、冯学礼认为：1997年3月30日其在被告处为其子冯志刚投保5份少儿终身平安保险，每份年保费360元。根据双方合同约定，缴费期至年满15周岁止，原告在保险合同签订后依约缴纳两年保费。此后，冯志刚因下落不明已超过四年，经过人民法院判决宣告冯志刚死亡。原告依据冯志刚已被宣告死亡的事实，按双方保险合同约定要求被告支付死亡保险金5万元，但被告却以“宣告死亡”不等同于“意外死亡”为借口，据不向原告理赔。遂提起诉讼，请求判令平安人寿保险陕西分公司支付死亡赔偿金50000元。被告平安人寿保险陕西分公司辩称：双方保险合同约定的死亡性质是“因意外伤害事故死亡”，而原告之子冯志刚是因下落不明而被宣告死亡，其死亡方式是法律意义上的宣告死亡，而非合同约定的意外伤害事故所致的自然死亡。宣告死亡不属于保险条款的理赔范围，原告的诉请不能成立。

审判

雁塔区法院认为：徐赤卫与平安人寿保险陕西分公司订立的少儿终身平安保险合同系双方真实意思表示，且不违反法律、行政法规强制性规定，属有效合同。现双方争议的焦点是被保险人冯志刚被法院以下落不明而宣告死亡，是否属于保险合同约定的保险责任范围。徐赤卫、冯学礼诉请的依据是合同约定：若被保险人在22周岁至25周岁期间因意外伤害事故死亡，给付死亡保险金10000元，保险责任终止。所谓意外伤害事故，是指遭受外来的、突发的、非本意的、不能为行为人控制的使身体受到伤害的客观事件，由此引起被保险人死亡的，才构成保险合同约定的保险事故，且保险事故必须是明确的，已实际发生的客观事实。本案被保险人冯志刚因外出打工，下落不明而被依法宣告死亡，此种死亡是法律制度上所设定的方式，并不是双方保险合同中所约定的“因意外伤害事故死亡”的方式。因此，被保险人冯志刚因下落不明被法院宣告死亡不属于双方保险合同所约定的保险责任范围，徐赤卫、冯学礼要求给付死亡保险金请求不能成立。依照《中华人民共和国保险法》第二条、第十条、第五十二条规定，判决驳回徐赤卫、冯学礼的诉讼请求。

一审宣判后，徐赤卫、冯学礼不服该判决，提起上诉称：原审法院认定事实错误，适用法律不当，平安人寿保险陕西分公司提供的格式保险合同对“意外伤害事故”未作出明确解释，导致双方当事人对此术语的内涵及外延理解发生分歧，依据《合同法》及《保险法》有关疑义利益归属原则，应作有利于被保险人的解释，被保险人冯志刚被宣告死亡，法律上已肯定了其死亡的事实，而从死亡原因上分析，也不能排除意外事故死亡的可能性，且宣告死亡情形并不属保险合同中载明的保险人除外责任范围，故原审法院认定宣告死亡不属合同约定的保险责任范围，依据不足，请求撤销原判、判令平安人寿保险陕西分公司支付50000元死亡赔偿金。平安人寿保险陕西分公司辩称：原审判决对“意外伤害事故”解释是正确的，被保险人冯志刚系由于下落不明而被法院宣告死亡，并非由于因意外事故下落不明而被宣告死亡，虽然宣告死亡不能排除意外伤害死亡的可能性，但更不能确认宣告死亡即为保险合同约定的意外伤害死亡的情形，故其拒赔事实清楚，依据充分，徐赤卫、冯学礼的上诉理由与请求均不能成立。请求驳回上诉，维持原判。

西安中院认为，被保险人冯志刚被宣告死亡是否属于保险合同约定的保险事故范围，平安人寿保险陕西分公司应否赔偿徐赤卫、冯学礼保险金50000元，是本案当事人争议的焦点问题。徐赤卫与平安人寿保险陕西分公司签订的少儿平安终身保险合同，确系当事人双方真实意思表示，且不违反国家法律、行政法规的规定，原审人民法院依法确认该保险合同有效正确。被保险人冯志刚因外出打工下落不明，徐赤卫作为冯志刚之母申请宣告冯志刚死亡，人民法院作出生效判决，确认被保险人冯志刚死亡的事实。被保险人冯志刚被宣告死亡是否属于保险合同约定的“意外事故死亡”，是确定平安人寿保险陕西分公司是否应当承担赔偿责任的关键。《中华人民共和国保险法》第十七条第一款规定，订立保险合同，保险人应当向投保人说明保险合同的条款内容，故平安人寿保险陕西分公司依法负有解释说明保险合同条款的义务。但是，平安人寿保险陕西分公司对本案争讼的保险条款中何为“意外事故死亡”既没有作出明确的解释，亦未罗列“意外事故死亡”的情形，导致投保人与保险人对该条款的理解产生歧义，对此，平安人寿保险陕西分公司作为拟约方，负有相应责任。《中华人民共和国合同法》第四十一条规定：“对格式条款的理解发生争议的，应当按照通常理解予以解释。对格式条款有两种以上解释的，应当作出不利于提供格式条款一方的解释。格式条款和非格式条款不一致的，应当采用非格式条款”。徐赤卫作为投保人，在签订保险合同时由于受到自身专业知识的缺陷以及阅读理解时间不足等因素的影响，要求其对制式保险条款中“意外事故死亡”的内涵以及情形作出与保险人一致的理解与判断，明显有失公允。从常人的理解与判断，22周岁至25周岁期间的青年，除疾病原因之外的死亡，通常被认为属于非正常死亡，即意外死亡。故被保险人冯志刚的宣告死亡，一般应理解为意外死亡，属于“意外事故死亡”的范围。平安人寿保险陕西分公司提供的保险条款中已经罗列了保险人免除保险责任的各种情形，但是“宣告死亡”并不包含在保险人免除责任的范围之内，因此，应当认定保险合同约定的免责范围之外的其他意外死亡的情形，亦应当属于保险事故范围。《中华人民共和国保险法》第三十一条规定：“对于保险合同条款，保险人与投保人、被保险人或者受益人有争议的，人民法院或者仲裁机关应作出有利于被保险人和受益人的解释”。该规定已经明确了对保险合同条款发生争议时人民法院的处理原则。现投保人徐赤卫与保险人平安人寿保险陕西分公司对格式保险条款中“意外事故死亡”的理解发生争议，故依上述原则，应作出有利于徐赤卫、冯学礼的解释。综上，应依法确认被保险人冯志刚被宣告死亡属于本案争讼的保险合同约定的保险事故范围，平安人寿保险陕西分公司依约应向被保险人冯志刚的法定继承人徐赤卫、冯学礼支付赔偿金50000元。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百五十三条第一款第（二）、（三）项和《中华人民共和国合同法》第四十一条、《中华人民共和国保险法》第三十一条的规定，判决：一、撤销西安市雁塔区人民法院（2007）雁民二初字第712号民事判决；二、中国平安人寿保险股份有限公司陕西分公司于本判决生效后10日内向徐赤卫、冯学礼支付被保险人冯志刚死亡赔偿金50000元。

评析

本案是一起由人民法院判决宣告被保险人死亡引发的人身平安保险理赔案，涉及了宣告死亡的法律后果;双方当事人对格式条款理解产生分歧后如何解决分歧及宣告死亡是否属于保险合同约定的理陪范围等重大理论和实务问题，现作如下评析：

一、关于宣告死亡的法律后果问题

宣告死亡是人民法院依照法律规定的条件和程序，宣告下落不明的公民死亡的一种法律制度。宣告死亡与公民自然死亡产生相同的法律后果，如被宣告死亡人的民事权利能力终结、婚姻关系消灭、继承开始等。宣告死亡判决只具有确认失踪人死亡的功能，而不具有确定失踪人到底是自然死亡还是因意外事故死亡的功能。根据法院查明的事实，冯志刚于2001年10月23日起下落不明，经徐赤卫申请，西安市灞桥区人民法院于2007年3月8日判决宣告冯志刚死亡。至此以冯志刚为一方当事人的保险合同产生了理赔的民事法律关系问题。

二、关于对本案保险合同险种的认定问题

保险包括财产保险和人身保险；其中人身保险是指以人的生命及身体机能为保险标的的保险，分为人寿保险、伤害保险和健康保险；伤害保险是指被保险人遭受意外事故致残或死亡时，保险人向被保险人或其受益人给付保险金的保险。本案中，双方争议的问题之一是如何认定保险险种？对此一审法院认定为“少儿终身幸福平安保险”，并依据平安人寿保险陕西分公司提供的中国平安人寿保险股份有限公司少儿终身幸福平安保险条款第五条第（6）项 “被保险人在保险单生效时起至22周岁前因意外伤害事故死亡，给付死亡保险金6000元，保险责任终止；若被保险人在22周岁至25周岁期间因意外伤害事故死亡，给付死亡保险金10000元，保险责任终止。”约定，判决驳回了徐赤卫、冯学礼的诉讼请求。而二审法院则认定双方所涉险种属于“少儿终身平安保险”，同时依据该合同第五条第（6）项“被保险人在保险单生效时起至22周岁前因意外伤害事故死亡，给付死亡保险金6000元，保险责任终止；若被保险人在22周岁至25周岁期间因意外事故死亡，给付死亡保险金10000元，保险责任终止”的约定，支持了徐赤卫、冯学礼的诉讼请求。二审期间，因平安人寿保险陕西分公司不能说明其提交的保险条款的适用时间，且没有提供充分的证据证明其提交给徐赤卫的保险条款为“少儿终身幸福平安保险”，加之该条款系平安人寿保险陕西分公司提供的制式合同，同时保险单载明的投保主险为“少儿平安”，未明确写明“幸福”二字，故根据《中华人民共和国保险法》第三十一条规定：“对于保险合同条款，保险人与投保人、被保险人或者受益人有争议的，人民法院或者仲裁机关应作出有利于被保险人和受益人的解释”之规定，应以徐赤卫持有的保险条款作为处理本案保险合同纠纷的依据。一审认定双方争讼险种为“少儿终身幸福平安保险”，显然与事实不符

三、关于宣告死亡可否认定为意外事故死亡的问题

本案的关键在于如何理解保险条款中设定的“意外事故死亡”的涵义。其是否包含宣告死亡，是法官面临的难题。按照文字解释，“意外事故死亡”通常不应包括宣告死亡，但按照逻辑解释，实践中因意外事故造成下落不明进而被法院宣告死亡的情况是经常发生的。具体到本案中，一审法官作出判决的逻辑思路为：本案险种为意外伤害事故，保险事故必须是明确的，已实际发生的客观事实。被保险人冯志刚因外出打工，下落不明而被依法宣告死亡是从法律制度上所设定的方式，并不是双方保险合同中所约定的“因意外伤害事故死亡”。因此，被保险人冯志刚不属于双方保险合同所约定的保险责任范围内的理赔对象。而二审法院则认为，冯志刚被宣告死亡属于本案争讼的保险合同约定的保险事故范围，其理由是：1、双方争议的合同保险险种为“意外事故死亡”；2、保险条款中未对“意外事故死亡”作出明确界定；3、对格式条款的理解发生争议的，应当按照通常理解予以解释，从常人的理解与判断，除疾病原因之外的死亡，通常被认为属于意外死亡，由此宣告死亡属于“意外事故死亡”的范围；4、保险条款中罗列的保险人免除保险责任的各种情形，并不包含“宣告死亡”，因此，应当认定保险合同约定的免责范围之外的其他意外死亡包括宣告死亡的情形属于保险事故范围.二审法院根据双方提供的证据认定宣告死亡属于“意外事故死亡”的范围，具有法理和事实依据。首先，《保险法》明确规定“人身保险合同是以人的寿命和身体为保险标的合同”。既然《保险法》把寿命和身体作为保险合同的标的，就应包括法院宣告死亡；其次，人民法院已宣告冯志刚死亡，那么由此而产生的各种法律关系就会因该法律事实而自然发生，原告与保险公司签订的合同约定：因意外事故死亡，给付死亡保险金，保险责任终止。即争讼之合同约定的给付保险金是以被保险人死亡为条件的合同，从法律意义上讲，人的死亡包括自然死亡和意外死亡（客观死亡），也包括宣告死亡（推定死亡）。而任何一个自然人的死亡也基于疾病死亡或者意外死亡，既然法律上已推定其死亡，也就意味着法律已推定该宣告死亡人死亡的原因不是疾病就是意外，都是符合保险公司给付保险金条件的；再次，我国《保险法》第十八条规定：保险合同中规定有关保险人责任免除条款的，保险人在订立保险合同时应当向投保人明确说明，未明确说明的，该条款不产生效力。本案中保险条款规定的除外情形中，明确列举了保险人对被保险人死亡，不负保险责任的情形，其中并不包括宣告死亡的情形，而宣告死亡属于法律推定死亡，与自然死亡产生相同的法律后果；即宣告死亡也属于死亡的范畴，除非保险合同中明确将其不列为保险事故，保险人才能免除责任；第四，《保险法》明确规定，对于保险合同条款，保险人、受益人有不同理解，人民法院应当作出有利于受益人的解释。因而保险公司理赔是理所应当的。第五，参照2001年6月经中国保险监督管理委员会核准备案的《国寿个人旅游意外伤害保险条款》第三条 “在本合同有效期间内，被保险人因意外事故下落不明，经人民法院宣告死亡的，本公司按意外保险金额给付死亡保险金，本合同对该被保险人的保险责任中止”的规定，本案被告在签订保险合同中，对意外事故未做明确约定，是其在订立保险合同过程中考虑不周引发的纠纷，因此保险公司对其过错应承担理赔责任。

四、关于对格式合同条款的解释原则的问题

格式条款是由当事人一方为了重复使用而预先拟定的，并在订立合同时未与对方进行协商的条款。格式合同的弊端在于提供合同的一方在拟定格式合同条款时，已给自己设定了较多的权利和较少的义务。一旦发生纠纷，被保险方往往处于不利地位，加之格式合同在订立时当事人没有进行充分的协商，因而对合同的解释双方经常发生争议，需要从立法层面进行衡平。为此，《中华人民共和国合同法》第四十一条规定：“对格式条款的理解发生争议的，应当按照通常理解予以解释。对格式条款有两种以上解释的，应当作出不利于提供格式条款一方的解释。格式条款和非格式条款不一致的，应当采用非格式条款”；《中华人民共和国保险法》第三十一条规定：“对于保险合同条款，保险人与投保人、被保险人或者受益人有争议的，人民法院或者仲裁机关应作出有利于被保险人和受益人的解释”。本案中，徐赤卫、冯学礼认为保险合同约定的“意外事故死亡”包括宣告死亡，因此宣告死亡属于合同约定的保险责任范围；而平安人寿保险陕西分公司则认其为不应包含被保险人冯志刚被宣告死亡的情形。鉴于双方对合同的解释各持已见，而格式合同条款系平安人寿保险陕西分公司提供，因此依照上述法律规定，对保险合同条款的理解应作出有利于徐赤卫、冯学礼的解释。二审法院较好地运用合同解释原则结合案件实际，对本案所作判决既合理亦合法。