参考性案例8号：陈联瑞诉平安养老保险股份有限公司福建分公司健康保险合同纠纷案

关键词

民事 健康保险合同 格式条款 疾病治疗方式

裁判要点

保险合同以格式条款对被保险人所患疾病的治疗方式予以限制，不当加重被保险人治疗风险，属于排除被保险人依法享有的权利的情形，相关条款应认定为无效。被保险人所患疾病，符合保险合同约定的重大疾病范围的，保险人不得以被保险人选择的手术方式不符合合同约定为由拒绝理赔。

相关法条

《中华人民共和国保险法》第十九条

基本案情

2018年10月30日，兴业证券股份有限公司（甲方）与平安养老保险股份有限公司福建分公司（以下简称平安福建公司）（乙方）签订《兴业证券股份有限公司员工及家属综合福利保险责任协议》，约定甲方为投保人，包括兴证期货有限公司在内等11家公司与甲方属于同一团体，归属甲方统一参保，乙方为保险人；被保险人分为主被保险人和连带被保险人，主被保险人为甲方的在职员工、退休员工（含内退员工），连带被保险人为甲方在职员工的配偶以及22周岁以下的未婚子女；保险期间为一年。保险项目包括门急诊、住院医疗、重大疾病保险，其中重大疾病保险的保障标准为无等待期、含既往症，保额250000元，根据级别按比例赔付。该协议附件二重大疾病表具体阐述36种重大疾病，其中第25条约定：主动脉手术指为治疗主动脉疾病，实际实施了开胸或开腹进行的切除、置换、修补病损主动脉血管的手术。主动脉指胸主动脉和腹主动脉，不包括胸主动脉和腹主动脉的分支血管。动脉内血管成形术不在保障范围内。因陈联瑞的配偶黄秀青系兴证期货有限公司员工，平安福建公司于2018年12月18日签发个人保险凭证号：GP13002031735810的保险凭证，记载投保人为兴业证券股份有限公司，被保险人为陈联瑞；保险期间自2018年11月15日零时起至2019年11月14日二十四时止。2019年6月22日，陈联瑞经福建省立医院诊断为主动脉夹层（Ⅲ型）及高血压。2019年6月24日至2019年6月25日，陈联瑞在福建省立医院施行胸主动脉支架置入术+主动脉造影术。陈联瑞出院后向平安福建公司提出理赔申请。平安福建公司以陈联瑞所实施的“胸主动脉支架置入术+主动脉造影术”不属于合同约定的“开胸或开腹进行切除、置换、修补病损主动脉血管的手术”为由拒付重大疾病责任保险金。陈联瑞不服，向人民法院提起诉讼。

裁判结果

福州市台江区人民法院于2020年2月14日作出（2019）闽0103民初3792号民事判决，判令平安福建公司向陈联瑞给付重大疾病保险金250000元。平安福建公司不服，提起上诉。福州市中级人民法院于2020年7月3日作出(2020)闽01民终2195号民事判决，驳回上诉，维持原判。

裁判理由

法院生效裁判认为，重大疾病保险是以发生特定重大疾病为给付保险金条件的健康保险。陈联瑞所患主动脉夹层（Ⅲ型）疾病属于主动脉疾病，且达到需经手术治疗的危重程度，符合案涉保险合同约定重大疾病的保险责任范围。案涉保险合同“为治疗主动脉疾病，实际实施了开胸或开腹进行的切除、置换、修补病损主动脉血管的手术”中关于“开胸或开腹进行”的表述，显然不属于对疾病症状及危重程度的解释和描述，而是对疾病治疗方式的限制，排除了被保险人选择损伤更小、安全系数更高的手术治疗方式的权利，不当增加了被保险人的手术风险。保险合同以格式条款对被保险人所患疾病的治疗方式予以限制，属于排除被保险人依法享有的权利的情形，根据《中华人民共和国保险法》第十九条的规定，相关条款应认定无效，平安福建公司不得以此为由拒付重大疾病保险金。